Havia nódulos esbranquiçados difusos na superfície dos parênquimas esplénico e hepático (5mm de diâmetro) assim como linfonodos periaórticos aumentados. Foi realizada uma aneurismectomia com interposição aorto-aórtica de Dacron 14mm pré-coagulado, usando a técnica de inclusão de tronco celíaco e artéria renal direita embloco. A proteção renal foi feita com infusão de soro fisiológico a 0,9%, gelado. Após a mudança do clamp da aorta para posição infra-renal, procedeu-se ao reimplante da artéria mesentérica superior no enxerto com interposição de segmento de safena. A perfusão hepática só foi restaurada após a liberação da artéria mesentérica superior em função de variação anatómica (artéria Hepática comum ramo da artéria mesentérica superior - 20% da população).

No pós-operatório, permaneceu com prótese respiratória em ventilação assisto-controlada, drenagem torácica esquerda em selo d'água e monitorização hemodinâmica invasiva por catéter de Swann-Ganz. No PO imediato desenvolveu enterorragia de vulto, que as endoscopias digestivas alta e baixa mostraram ser devida a intensa descamação de mucosa pós isquemia, e que foi controlada com transfusões de derivados. Apresentou também atelectasia de lobo inferior de pulmão esquerdo que foi tratada com Dextran e esquema tríplice (REI), baseado nos achados histopatológicos. Houve discreto aumento da creatinina sérica, não sendo necessária hemodiálise. Permaneceu dez dias com prótese ventilatória em função do baixo drive respiratório, causado pelo elevado grau de consumpção. Ao fim deste período, foi extubada e iniciou-se alimentação oral de prova, com boa aceitação. No 11° dia, foi necessária a realização de broncoscopia para higiene brônquica e colheita de material para pesquisa do foco primário da tuberculose. Este último procedimento complicou-se por uma bronco-aspiração e insuficiência respiratória aguda, que evoluiu para o óbito no 12° dia.

ACHADOS HISTOPATOLÓGICOS

O laudo histopatológico detectou linfonodos com necrose de Gaseificação englobados na parede do aneurisma, sugerindo como via provável de infecção o acometimento por contiguidade a partir dos linfonodos acometidos, que, segundo levantamento feito por Penn1, seria a forma mais comum de acometimento da parede da aorta. Esta é a provável razão para o pequeno número de ocorrências deste tipo de aneurisma na aorta abdominal, visto que o acometimento de linfonodos é mais comum no hilo pulmonar, levando ao envolvimento da aorta torácica.

COMENTÁRIOS

Chama a atenção na abordagem deste caso a demora entre a entrada da paciente e o tratamento cirúrgico, visto que o diagnóstico, já firmado no dia da sua entrada, só foi seguido de cirurgia sete dias depois, em função, principalmente, do elevado grau de desnutrição apresentado pela paciente, que era de baixo nível sócio-econômico e cultural.

Fig. 3 - Aneurisma (1), com o colo isolado, as artérias viscerais identificadas (2,3,4).

Este fato determinou uma maior demora para preparo pré-operatório e compensação cardiológica, justificando a expectativa armada durante este período.

O tipo de envolvimento da aorta nos aneurismas inflamatórios frequentemente determina abordagens pouco convencionals. No caso presente, já prevendo dificuldades no isolamento e dissecção do aneurisma, optou-se por um acesso tóraco-abdominal, quando normalmente utilizamos a via abdominal exclusiva quando o acometimento visceral está restrito às artérias renais. Este cuidado mostrou-se de grande valia quando da dissecção das artérias viscerais, não foi possível isolar a artéria mesentérica superior, obrigando-nos a optar por um reimplante da artéria no enxerto. Curiosamente, a paciente também apresentava uma variação anatómica, que se não foi fator determinante de piora no prognóstico, sem dúvida colaborou para a maior instabilidade no pós-operatório, ao aumentar o tempo de isquemia hepática em pelo menos 15 minutos.

Finalmente, a complicação final, que poderia ser obviada com uma prótese respiratória mantida por um período mais prolongado, evitando a necessidade de higiene brônquica endoscópica, se não previsível, poderia ser questionada, pois a paciente já demonstrara a sua baixa capacidade de reação a estímulos respiratórios.